Деятельность страховых представителей в Республике Хакасия Печать
Введение института страховых представителей
 
Институт страховых представителей создан в целях формирования пациентоориентированной модели здравоохранения, повышения эффективности работы по защите прав и законных интересов застрахованных граждан, усиления профилактической направленности системы обязательного медицинского страхования, повышения информированности застрахованных лиц, в том числе для повышения приверженности лечению и ведению здорового образа жизни, и осуществления информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи.
Деятельность страховых представителей регулируется нормативными актами:
  1. Раздел XV. Правил обязательного медицинского страхования, утверждённых приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н;
  2. Приказ Минздрава России от 03.02.2015 N 36ан "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения";
  3. Приказ ФФОМС от 11.05.2016 N 88 "Об утверждении Регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи";
  4. Приказ Минздрава РХ и ТФОМС РХ №151-п от 31.03.2017 года «О внедрении на территории Республики Хакасия технологии информационного сопровождения застрахованных лиц страховыми представителями страховых медицинских организаций при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров взрослого населения»;
  5. Письмо Минздрава РХ от 14.12.2016 года №8741-04 «Об утверждении планов-графиков»;
  6. Соглашения об информационном взаимодействии между страховой медицинской организацией и медицинской организаций при информационном сопровождении застрахованных лиц на этапе организации и проведения профилактических мероприятий между страховыми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС в Республике Хакасия, и медицинскими организациями, участвующих в проведении диспансеризации взрослого населения Республики Хакасия.

Новые компетенции страховых медицинских организаций в условиях развития страховых принципов, направленные на повышение эффективности защиты прав и интересов застрахованных лиц

Информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, в том числе индивидуальное сопровождение граждан при получении медицинской помощи. Формирование приверженности населения к лечению и ведению здорового образа жизни.

Участие в организации диспансеризации, в том числе:
o публичное и индивидуальное информирование застрахованных лиц;
o мониторинг прохождения диспансеризации; анализ результатов диспансеризации;
o анализ данных опроса граждан;
o представление результатов органам управления здравоохранением для принятия управленческих решений.

Расширение полномочий по экспертному контролю по вопросам качества оказания медицинской помощи, межведомственному взаимодействию с участием страховых медицинских организаций, направленное на предотвращение ухудшения состояния здоровья, с целью формирования привер­женности назначенному лечению и ведению здорового образа жизни

В соответствии с регламентом взаимодействия участников ОМС при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи, утвержденным приказом ФОМС от 11.05.2016 №88, сформирована трехуровневая система страховых представителей страховых медицинских организаций:
 
1.  С 01.07.2016 года в целях повышения информированности граждан в сфере обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями в Республике Хакасия на базе Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия создан Контакт-центр с единым номером 8-800-350-42-25 (звонок бесплатный) для обращения застрахованных лиц, в котором начали свою деятельность страховые представители 1 уровня.

Страховой представитель 1 уровня - специалист контакт-центра страховой медицинской организации, предоставляющий по устным обращениям граждан информацию по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационного характера (типовые вопросы).

Функционал страхового представителя 1 уровня:

  • принимает устные обращения и ведет их учет;
  • самостоятельно отвечает на вопросы граждан справочно-консультационного характера (типовые вопросы) в соответствии с разработанными сценариями;
  • консультирует о наличии права выбора страховой медицинской организации, медицинской организации и врача, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, режиме работы медицинской организации, о возможности получения различных видов медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования;
  • осуществляет маршрутизацию звонков на страховых представителей 2 уровня и других специалистов страховой медицинской организации для оперативного решения неотложных вопросов по организации медицинской помощи;
  • информирует застрахованных лиц о возможности прохождения диспансеризации и профилактических мероприятий;
  • проводит опрос граждан для выявления причин неявки на профилактические мероприятия, выборочный опрос о доступности и качестве медицинской помощи.

2.   С 01.01.2017 года в целях осуществления информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи на всех этапах ее оказания начата деятельность страховых представителей 2 уровня.

Страховой представитель 2 уровня - специалист страховой медицинской организации, деятельность которого направлена на организацию информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, на защиту прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования.

Страховыми представителями 2 уровня осуществляются следующие функции:

  • обеспечение защиты прав застрахованных в системе ОМС, в том числе организация работы по рассмотрению обращений застрахованных лиц;
  • консультирование застрахованных лиц по вопросам оказания различных видов медицинской помощи, в т.ч. высокотехнологичной;
  • формирование целевого контингента для информирования о возможности прохождения профилактических мероприятий на основе данных, полученных от медицинских организаций;
  • контроль наличия объемов медицинской помощи и числа свободных мест в медицинских организациях для госпитализации в плановом порядке;
  • содействие в реализации права выбора застрахованным в медицинской организации, в т.ч. оказывающей специализированную медицинскую помощь, при его плановой госпитализации;
  • контроль прохождения I и II этапов диспансеризации;
  • обеспечение маршрутизации взаимодействия страховых представителей 1 и 3 уровней;
  • ежеквартальная организация ведения учета застрахованных лиц, не прошедших диспансеризацию, для проведения теле­фонных опросов данных граждан страховыми представителями 1 уровня, анализ результатов опроса;
  • работа с базами застрахованных, реестрами счетов оказанной медицинской помощи и т.д.
Информирование граждан страховыми представителями 2 уровня о диспансеризации и профилактических мероприятиях

  • SMS-оповещения с приглашением пройти диспансеризацию;
  • отправка электронных уведомлений через мессенджеры и интернет-площадки;
  • автоматическая отправка голосовых сообщений на мобильные и стационарные телефоны;
  • телефонные обзвоны лиц, подлежащих прохождению профилактических мероприятий в текущем году;
  • адресная рассылка информационных писем; консультации застрахованных страховыми представителями в медицинских организациях и пунктах выдачи полисов.
Публичное информирование:
  • выездные встречи с застрахованными лицами;
  • участие в городских мероприятиях; выступления и публикации в федеральных и региональных СМИ; изготовление и размещение аудио- и видеороликов в СМИ, в медицинских организациях; организация прямых линий совместно со СМИ; распространение полиграфической информационной продукции;
  • размещение информационных заметок и статей на интернет-ресурсах, публикации в социальных сетях.

3.  С 01.01.2018 года в целях усиления контроля качества оказываемой медицинской помощи медицинскими организациями, а также проведения индивидуальной работы с застрахованными лицами с целью формирования приверженности назначенному лечению и ведению здорового образа жизни, начата работа страховых представителей 3 уровня.

Страховой представитель 3 уровня - специалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи, деятельность которого направлена на работу с письменными обращениями застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия их информационного сопровождения при организации оказания медицинской помощи.

  • организует рассмотрение жалоб застрахованных лиц на каче­ство и доступность оказанной медицинской помощи;
  • разрешает конфликтные ситуации, возникающие между пациен­том и медицинской организацией в момент обращения за полу­чением медицинской помощи или в течение периода лечения, в том числе в режиме on-line при наличии возможностей;
  • ведет работу с застрахованными лицами с хроническими забо­леваниями для предотвращения ухудшения состояния здоровья;
  • анализирует показатели здоровья застрахованных лиц по результатам диспансеризации на основе присвоенных им групп здоровья и установленных диагнозов хронических заболеваний, подлежащих дальнейшему диспансерному наблюдению и лече­нию;
  • осуществляет индивидуальное информирование (при согласии) о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья, выполнения рекомендаций по лекарственной терапии, контроля за состоянием своего здоровья, приверженности лечению;
  • осуществляет отбор случаев для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Когда гражданам, их родственникам и близким следует обращаться к страховому представителю:
 
  • отказали в бесплатной госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации;
  • предлагают оплатить (оплата уже была произведена) или принести лекарственные средства и/или расходные материалы, необходимые для лечения;
  • предлагают оплатить (оплата уже была произведена) какие-либо медицинские услуги;
  • предлагают оплатить (оплата уже была произведена) диагностические исследования и анализы, которые могут быть выполнены только вне стационара, где гражданин проходит лечение;
  • предлагают подписать согласие на отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи в пользу платной;
  • предлагают оплатить (оплата уже была произведена) транспортировку в другое медицинское учреждение для консультации или для перевода на лечение в иное медицинское учреждение;
  • при ознакомлении с медицинской документацией у пациента возникли вопросы, которые не разъяснены лечащим врачом;
  • гражданину отказывают в ознакомлении с медицинской документацией, в выдаче ее копий;
  • перед медицинским вмешательством у гражданина не получено письменное добровольное информированное согласие;
  • у гражданина возникли претензии к действиям медицинского и иного персонала;
  • у гражданина возникли иные вопросы по порядку и условиям получения бесплатной медицинской помощи.
Страховой представитель обязан не только разобраться в вопросах и проблемах пациентов, но и принять активное участие в их разрешении.

  Если Вы недовольны защитой Ваших ПРАВ на получение бесплатной медицинской помощи, а также по любым вопросам, касающимся сферы ОМС,  звоните на "горячую линию" (контакт-центр) ТФОМС РХ:
8-800-350-42-25 (звонок бесплатный)
Обращаем Ваше внимание, что весь разговор будет записан!
Режим работы оператора «Горячей линии» по рабочим дням с понедельника по пятницу - с 09.00 до 17.59.

В обеденное (с 13.00 до 14.00) и нерабочее время телефон «Горячей линии» работает в режиме электронного секретаря, Вы можете оставить свое обращение и контактные данные, в рабочее время с Вами свяжется специалист для решения вопроса).