Осуществление защиты прав застрахованных лиц является одним из приоритетных направлений деятельности страховых медицинских организаций и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия.
04.02.2016 11:45


Если у Вас возникли претензии к порядку или качеству предоставления медицинских услуг в учреждениях здравоохранения Республики Хакасия и Вы считаете, что Ваши права нарушены, Вы можете обратиться:
§ к руководству учреждения здравоохранения;
§ в Вашу страховую медицинскую организацию, застраховавшую Вас, телефон и адрес которой Вы можете узнать на полисе ОМС;
§ в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (совершив бесплатный звонок на горячую линию 8-800-350-00-25 или оставив сообщение в разделе «Обратная связь».

К нарушению прав застрахованных лиц при получении медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся:
1.   Требование для получения медицинской помощи срочно заменить полис обязательного медицинского страхования, имеющий срок действия до 31.12.2010 или выданный до 01.05.2011, на полис обязательного медицинского страхования единого образца.
2.   Отказ в оказании бесплатной медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.
3.   Отказ в предоставлении бесплатной медицинской помощи при экстренных и неотложных состояниях из-за отсутствия полиса обязательного медицинского страхования.
4.   Взимание платы с пациента (в рамках добровольного медицинского страхования в период получения медицинской помощи или в виде оказания платных услуг) за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную программами обязательного медицинского страхования.
5.   Необходимость приобретения пациентом лекарственных средств, входящих в стандарт медицинской помощи по заболеванию, формуляры лекарственных средств; включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», и изделий медицинского назначения в период лечения в стационарных условиях по назначению врача.
6.   Ограничение права выбора медицинской организации из медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
7.   Ограничение права выбора врача в соответствии с законодательством Российской Федерации.
8.   Несоблюдение условий предоставления медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке.
9.   Нарушение медицинской этики и деонтологии работниками медицинской организации.
10. Неудовлетворительное качество оказанной бесплатной медицинской помощи.
11. Неудовлетворительное санитарно-гигиеническое состояние медицинской организации.
12. Неправомерное распространение персональных данных.

Основная роль в защите прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования принадлежит страховым медицинским организациям!

В случае нарушения прав застрахованного лица в сфере обязательного медицинского страхования, необходимо незамедлительно обращаться в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис обязательного медицинского страхования.

С 2016 года произошло усиление роли и ответственности страховых медицинских организаций:
+ - функция, выполняемая СМО;
++ - усиление требований или увеличение функций;
Х – выполнение функции не установлено.

 
ОсновныефункцииСМОвсистемеОМС
С 2011 года до 2015 года
С 2015 года
С 2016 года
1) Страхование граждан и обеспечение их полисами обязательного медицинского страхования
+
+
+
2) Оплата медицинской помощи в сфере ОМС
+
++
++
3) Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (проведение экспертиз медицинской документации, в том числе по обращению застрахованного лица)
+
+
++
4) Защита прав застрахованных лиц (вт.ч. созданиеКонтакт-центров):
  • рассмотрения обращений, жалоб, заявлений застрахованных лиц;
  • сопровождение застрахованных лиц, обратившихся за защитой прав, при рассмотрении спорных случаев в досудебном и судебном порядке;
  • возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью.
+
+
++
5) Контроль объемов и своевременного оказания медицинской помощи пациентам встационарных условиях
Х
+
++
6) Информационное сопровождение застрахованных лиц при оказании медицинской помощи
Х
Х
++
7) Участие в организации проведения профилактических мероприятий, в формировании здорового образа жизни у застрахованных лиц, вт.ч. составление списко влиц, подлежащих диспансеризации, информировани еграждан о проведении диспансеризации.
Х
Х
+
8) Дополнительная финансовая ответственность за невыполнение функций
Х
Х
+

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Хакасия также осуществляется деятельность по защите прав граждан путем:
1) рассмотрения обращений, жалоб, заявлений застрахованных лиц;
2) сопровождение застрахованных лиц, обратившихся за защитой прав, при рассмотрении спорных случаев в досудебном и судебном порядке;
3) проведение экспертиз качества медицинской помощи (в том числе с привлечением врачей-экспертов из других субъектов) по обращения застрахованных лиц.

         За защитой нарушенных прав Вы можете обратиться Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия, совершив бесплатный звонок на горячую линию 8-800-350-00-25 или оставив сообщение в разделе «Обратная связь».