В соответствии с положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Хакасия, утвержденном постановлением Правительства Республики Хакасия от 14.07.2011 N 435, согласно ст. 38 Федерального закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", к одной из функций Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия и одной из обязанностей страховых медицинских организаций является организация приема граждан, обеспечение своевременного и полного рассмотрения обращений граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц.
Основным нормативным документом, регламентирующим порядок рассмотрения обращений граждан, является федеральный закон от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".
Застрахованные граждане имеют право обратиться в адрес ТФОМС РХ или страховой медицинской организации, в которой они застрахованы, любым удобным для них способом:
1) лично;
2) по номеру телефона Контакт-центра 8-800-350-42-25;
3) посредством заполнения формы обращения на официальных интернет-сайтах.
Обращения застрахованных лиц подразделяются на несколько типов:
1) Заявления, в том числе по вопросам замены (выбора) страховой медицинской организации, замены полиса ОМС;
2) Обращения за консультацией (разъяснением), в том числе по вопросам:
2.1) об обеспечении полисами ОМС иностранных граждан
2.2) о выборе медицинской организации, врача в сфере ОМС
2.3) о выборе или замене страховой медицинской организации
2.4) об организации работы медицинской организации
2.5) о санитарно-гигиеническом состоянии медицинской организации
2.6) о взимании денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС
2.7) об этике и деонтологии медицинских работников
2.8) о качестве медицинской помощи
2.9) о лекарственном обеспечении при оказании медицинской помощи
2.10) об отказе в оказании медицинской помощи по программам ОМС
2.11) о получении медицинской помощи по базовой программе ОМС вне территории страхования
2.12) другие
3) Жалобы, в том числе жалобы по поводу:
3.1) обеспечения полисами ОМС
3.2) выбора медицинской организации, врача в сфере ОМС на (вне) территории страхования
3.3) выбора или замены СМО по (вне) постоянному месту жительства, без регистрации на территории РФ
3.4) организации работы медицинской организации, в том числе на санитарно-гигиеническое состояние и (или) материально-техническое обеспечение медицинской организации;
3.5) этики и деонтологии медицинских работников
3.6) качества медицинской помощи
3.7) лекарственного обеспечения при оказании медицинской помощи
3.8) отказа в оказании медицинской помощи по программам ОМС на (вне) территории страхования
3.9) неисполнения страховой медицинской организацией обязанностей по договору
3.10) взимания денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС на (вне) территории страхования
3.11) неправомерного распространения персональных данных
3.12) прочих причин.
По данным статистической отчетности, за 9 месяцев 2018 года страховыми медицинскими организациями и ТФОМС РХ рассмотрено 46255 обращений граждан, из них по телефону Контакт-центра поступило 2857 обращений.
В структуре обращений:
1 место – 88,4% всех обращений – занимают заявления застрахованных лиц о выборе (замене) страховой медицинской организации, а также о выдаче дубликата (переоформления) полиса ОМС.
2 место – 11,6% всех обращений – занимают обращения за консультацией (разъяснением). Основную часть занимают обращения за консультацией о выборе (замене) страховой медицинской организации, медицинской организации, лечащего врача;
3 место – 0,07% всех обращений - приходится на жалобы. Среди поводов для обращения застрахованных лиц 60% занимают жалобы на качество медицинской помощи, среди остальных поводов: недовольство организацией работы медицинской организацией, жалобы на взимание денежных средств при оказании медицинской помощи, жалобы на отказ в медицинской помощи.
Рассмотрению обращений застрахованных лиц, в особенности жалобам (вне зависимости от повода), уделяется особое внимание сотрудников ТФОМС РХ и страховых медицинских организаций.
При поступлении жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации в 100% случаев проводится медико-экономическая или экспертиза качества медицинской помощи в порядке, предусмотренном приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230. Также, на основании жалобы может быть организовано служебное расследование в медицинской организации или страховой медицинской организации.
Итогом проведения работы по рассмотрению жалобы становится принятие решения об обоснованности или не обоснованности обращения застрахованного лица. За 9 месяцев 2018 года 40% жалоб были признаны обоснованными и требования заявителей по ним были удовлетворены в досудебном порядке.
В случае если ВЫ полагаете, что ВАШИ права как застрахованного лица или как пациента нарушены, ВАМ следует:
Шаг1
Обратиться непосредственно к заведующей отделением медицинской организации для разрешения возникшей ситуации.
Если результат обращения ВАС не удовлетворил, то
Шаг2
Направить обращение в письменной форме на имя руководителя, заместителя руководителя или другого должностного лица медицинской организации или обратиться в часы приема по личным вопросам
если письменный ответ ВАС не удовлетворил или ответ ВЫ не получили, то
Шаг3
1) Обращаетесь в свою страховую медицинскую организацию по бесплатному телефону «Контакт-Центра» 88003504225 если вопрос не требует проведения дополнительных мероприятий и позволяет решить спорную ситуацию во время устного обращения (разрешен консультацией).
2) Если вопрос требует проведения дополнительных мероприятий и не позволяет решить спорную ситуацию во время устного обращения:
2.1.) Заявление
- просьба застрахованного лица о содействии в реализации его прав и законных интересов на получение доступной, качественной и бесплатной медицинской помощи в сфере здравоохранения либо сообщение о недостатках в работе участников обязательного медицинского страхования или должностных лиц.
2.2.) Жалоба
- просьба застрахованного лица о восстановлении или защите его нарушенных прав или законных интересов либо прав или законных интересов других лиц на получение доступной, качественной и бесплатной медицинской помощи в сфере здравоохранения.
Шаг4
Подготовка жалобы, заполнение реквизитов.
Обязательные реквизиты:
Наименование ВАШЕЙ страховой медицинской организации (наименовании можно уточнить на обратной стороне полиса ОМС или по телефону Контакт-Центра).
Фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес проживания застрахованного лица или его законного представителя, номер полиса обязательного медицинского страхования, контактный телефон, адрес электронной почты.
Суть жалобы.
Дата составления обращения; подпись.
Обратите внимание:
данные реквизиты являются обязательными, в противном случае специалистам страховой медицинской организации не будет представлена возможность рассмотреть ВАШЕ обращение по существу и они вынуждены будут признать его анонимным.
Срок рассмотрения жалобы зависит от обстоятельств и составляет 30 дней (может быть продлен еще на 30 дней).
Страховая медицинская организация в части защиты ВАШИХ прав и законных интересов может:
· осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путём проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи;
· осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан, деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством РФ;
· оказывать содействие в судебном разбирательстве с медицинской организацией.
если результат обращения ВАС не удовлетворил, или у Вас имеются жалобы на действия сотрудников страховой медицинской организации, то
Шаг 5
Обращаетесь в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия по бесплатному телефону «Контакт-Центра» 88003504225 или по адресу: г.Абакан, ул. Пушкина, д. 199Б.
вКонтакте