Институт страховых представителей создан в целях формирования пациентоориентированной модели здравоохранения, повышения эффективности работы по защите прав и законных интересов застрахованных граждан, усиления профилактической направленности системы обязательного медицинского страхования, повышения информированности застрахованных лиц, в том числе для повышения приверженности лечению и ведению здорового образа жизни, и осуществления информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи.
Начиная с 01.07.2016 года на территории Республики Хакасия проведена работа по внедрению института страховых представителей.
1. С 01.07.2016 года в целях повышения информированности граждан в сфере обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями в Республике Хакасия на базе Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия создан Контакт-центр с единым номером 8-800-350-42-25 (звонок бесплатный) для обращения застрахованных лиц, в котором начали свою деятельность страховые представители 1 уровня.
Страховой представитель 1 уровня - специалист контакт-центра ("Горячей линии") страховой медицинской организации, прошедший подготовку на базе страховой медицинской организации, предоставляющий по устным обращениям граждан информацию по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационного характера (типовые вопросы) и осуществляющий маршрутизацию вопросов, требующих рассмотрения иными специалистами.
Функционал страхового представителя 1 уровня:
§ принимает устные обращения и ведет их учет;
§ самостоятельно отвечает на вопросы граждан справочно-консультационного характера (типовые вопросы) в соответствии с разработанными сценариями;
§ консультирует о наличии права выбора страховой медицинской организации, медицинской организации и врача, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, режиме работы медицинской организации, о возможности получения различных видов медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования;
§ информирует застрахованных лиц о возможности прохождения диспансеризации и профилактических мероприятий;
проводит опрос граждан для выявления причин неявки на профилактические мероприятия, выборочный опрос о доступности и качестве медицинской помощи.
2. С 01.01.2017 года в целях осуществления информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи на всех этапах ее оказания начата деятельность страховых представителей 2 уровня.
Страховой представитель 2 уровня - специалист страховой медицинской организации, прошедший специальную подготовку на базе высшего учебного заведения по утвержденной программе с получением подтверждающего документа, деятельность которого направлена на организацию информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, на защиту прав и законных интересов застрахованных в сфере обязательного медицинского страхования лиц. Деятельность страхового представителя 2 уровня осуществляется в страховой медицинской организации, в медицинской организации (в соответствии с графиком работы), в страховом представительстве, организованном на территории медицинской организации.
Страховыми представителями 2 уровня осуществляются следующие функции:
§ обеспечение защиты прав застрахованных в системе ОМС, в том числе организация работы по рассмотрению обращений застрахованных лиц;
§ консультирование застрахованных лиц по вопросам оказания различных видов медицинской помощи, в т.ч. высокотехнологичной;
§ формирование целевого контингента для информирования о возможности прохождения профилактических мероприятий на основе данных, полученных от медицинских организаций;
§ контроль наличия объемов медицинской помощи и числа свободных мест в медицинских организациях для госпитализации в плановом порядке;
§ содействие в реализации права выбора застрахованным в медицинской организации, в т.ч. оказывающей специализированную медицинскую помощь, при его плановой госпитализации;
§ контроль прохождения I и II этапов диспансеризации.
Информирование граждан страховыми представителями 2 уровня о диспансеризации и профилактических мероприятиях осуществляется путем:
§ SMS-оповещений с приглашением пройти диспансеризацию;
§ отправки электронных уведомлений через мессенджеры и интернет-площадки;
§ автоматической отправки голосовых сообщений на мобильные и стационарные телефоны;
§ телефонных обзвонов лиц, подлежащих прохождению профилактических мероприятий в текущем году;
§ адресной рассылки информационных писем; консультации застрахованных страховыми представителями в медицинских организациях и пунктах выдачи полисов.
Публичное информирование:
§ выездные встречи с застрахованными лицами;
§ участие в городских мероприятиях; выступления и публикации в федеральных и региональных СМИ; изготовление и размещение аудио- и видеороликов в СМИ, в медицинских организациях; организация прямых линий совместно со СМИ; распространение полиграфической информационной продукции;
§ размещение информационных заметок и статей на интернет-ресурсах, публикации в социальных сетях.
3. С 01.01.2018 года в целях усиления контроля качества оказываемой медицинской помощи медицинскими организациями, а также проведения индивидуальной работы с застрахованными лицами с целью формирования приверженности назначенному лечению и ведению здорового образа жизни, начата работа страховых представителей 3 уровня.
Страховой представитель 3 уровня - специалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи, прошедший на базе высшего учебного заведения специальную подготовку по соответствующей программе с получением подтверждающего документа, деятельность которого направлена на работу с письменными обращениями застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия их информационного сопровождения при организации оказания медицинской помощи.
Функции страхового представителя 3 уровня:
§ организует рассмотрение жалоб застрахованных лиц на качество и доступность оказанной медицинской помощи;
§ участвует в оперативном разрешении спорных ситуаций, возникающих в момент госпитализации, путем взаимодействия с уполномоченными должностными лицами медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях;
§ контролирует фактическое потребление застрахованными лицами объемов медицинской помощи в медицинских организациях, анализируют своевременность диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации, и организует их индивидуальное информирование (при наличии согласия) о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья и формирования приверженности к лечению.
§ организует проведение по отобранным случаям проведение тематических медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи на предмет выявления нарушений условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, пациентам с со злокачественными новообразованиями, пациентам, взятым на диспансерный учет по результатам проведенной диспансеризации,
§ контролирует соблюдение законных прав застрахованных лиц на получение гарантированной бесплатной и доступной медицинской помощи, оказывают, при необходимости правовую и методическую поддержку застрахованным лицам при возникновении спорных случаев в досудебном и судебном порядках.
§ организует индивидуальное сопровождение лиц (при наличии согласия) на всех этапах оказания медицинской помощи и т.д.
Кроме того, с 01.01.2018 года появилась новая форма деятельности страховых представителей в виде организации постов и совершения визитов в медицинские организации.
Для достижения поставленной цели страховой представитель выполняет следующие функции:
а. отвечает на вопросы граждан, касающиеся соблюдения их прав при оказании медицинской помощи, доступности и качества медицинской помощи, в пределах своей компетенции;
б. принимает обращения граждан по вопросам ОМС;
в. организовывает и участвует в рассмотрении обращений граждан;
г. выявляет случаи неудовлетворенности доступностью и качеством оказанной медицинской помощи посредством опроса и анкетирования застрахованных лиц;
д. предпринимает действия в рамках рассмотрения обращений граждан, направленные на соблюдение их прав, доступность и качество медицинской помощи в пределах своей компетенции.
Когда гражданам, их родственникам и близким следует обращаться к страховому представителю:
§ отказали в бесплатной госпитализации при наличии направления или в экстренной ситуации;
§ предлагают оплатить (оплата уже была произведена) или принести лекарственные средства и/или расходные материалы, необходимые для лечения;
§ предлагают оплатить (оплата уже была произведена) какие-либо медицинские услуги;
§ предлагают оплатить (оплата уже была произведена) диагностические исследования и анализы, которые могут быть выполнены только вне стационара, где гражданин проходит лечение;
§ предлагают подписать согласие на отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи в пользу платной;
§ предлагают оплатить (оплата уже была произведена) транспортировку в другое медицинское учреждение для консультации или для перевода на лечение в иное медицинское учреждение;
§ при ознакомлении с медицинской документацией у пациента возникли вопросы, которые не разъяснены лечащим врачом;
§ гражданину отказывают в ознакомлении с медицинской документацией, в выдаче ее копий;
§ перед медицинским вмешательством у гражданина не получено письменное добровольное информированное согласие;
§ у гражданина возникли претензии к действиям медицинского и иного персонала;
§ у гражданина возникли иные вопросы по порядку и условиям получения бесплатной медицинской помощи.
Страховой представитель обязан не только разобраться в вопросах и проблемах пациентов, но и принять активное участие в их разрешении.
Если Вы недовольны защитой Ваших ПРАВ на получение бесплатной медицинской помощи, а также по любым вопросам, касающимся сферы ОМС, звоните на "горячую линию" (контакт-центр) ТФОМС РХ:
8-800-350-42-25 (звонок бесплатный)
Обращаем Ваше внимание, что весь разговор будет записан!
Режим работы оператора «Горячей линии» по рабочим дням с понедельника по пятницу - с 09:00 до 18:00.
вКонтакте